Elaboró: Dra. ED. Marcela E. Vega G.
Introducción
De acuerdo con cifras de la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), en México hay 89,834 personas con diabetes tipo 1 y el número de casos aumenta cada día. (1)
El manejo adecuado de la diabetes tipo 1 depende en gran medida del acceso que se tenga al tratamiento completo, lo cual no es posible para la mayoría de las personas. El manejo adecuado implica la reducción de las complicaciones y, por ende, una calidad de vida óptima.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) habla de tres aspectos sobre cómo se puede lograr el acceso a la atención en diabetes:
Asegurar la cobertura de salud para toda la población.
Incluir en dicha cobertura todos los servicios de atención en diabetes.
Hacer que los costos de dichos servicios sean asequibles para todos.
Cuando no se suministran los insumos básicos de atención en los sistemas de salud públicos, éstos solo pueden obtenerse a precios superiores en farmacias privadas, siendo pagados por el usuario de su propio bolsillo. (2)
¿Qué es el tratamiento completo?
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 no son iguales. Aunque ambas se describen como condiciones crónicas caracterizadas por hiperglucemia (glucosa elevada), es diferente su origen y su tratamiento. La diabetes tipo 1 se caracteriza por ausencia total en la producción de insulina, lo cual se debe a una destrucción de las células que la producen. Al no haber producción de insulina se vuelve imprescindible administrarla de manera externa, ya sea a través de inyecciones diarias o a través de un dispositivo llamado “microinfusora”, el cual administra insulina a lo largo del día. En el caso de la diabetes tipo 2 sí se produce insulina, aunque de manera deficiente, por lo que el tratamiento puede realizarse con medicamentos orales o inyectables, entre ellos la insulina.
En ambos tipos de diabetes se requiere de un tratamiento de por vida, sin embargo, en el caso de la diabetes tipo 2, el tratamiento debe modificarse con el tiempo y de acuerdo con las necesidades individuales. En el caso de la diabetes tipo 1 se requiere desde el inicio de un tratamiento completo que incluye: Insulinas (dos tipos), dispositivos para su aplicación, como jeringas, plumas o microinfusoras (con sus insumos correspondientes), medidor de glucosa, tiras reactivas y lancetas.
Tipos de tratamiento en la diabetes tipo 1
Tratamiento convencional: Este tipo de tratamiento implica 1 o 2 inyecciones diarias de insulina, a menudo una combinación de insulina basal, como la de acción intermedia (NPH) o prolongada y una insulina de acción rápida. El automonitoreo suele realizarse 3 veces al día. Las dosis de insulina se ajustan con menor frecuencia y no se adaptan tan finamente a las variaciones diarias en la alimentación y el ejercicio. (3, 4). El tratamiento convencional tiene como ventajas que es menos costoso y menos complejo, lo cual facilita que las personas se adhieran, sin embargo, no es el tratamiento adecuado por su poca flexibilidad y automonitoreo insuficiente, lo cual pone en riesgo de desarrollar complicaciones de manera temprana.
Tratamiento intensificado: El tratamiento intensificado implica múltiples inyecciones diarias de insulina, lo que incluye insulina de acción rápida antes de cada comida y una o dos inyecciones de insulina basal. En este tipo de tratamiento existe la opción de que la insulina sea aplicada a través de microinfusora. El automonitoreo de la glucosa debe ser más estricto, de 6 a 9 veces al día e, idealmente, este debe realizarse con dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG), el cual permite obtener mediciones de la glucosa en todo momento. El tratamiento intensificado permite que las dosis de insulina se ajusten con más frecuencia y se adapten a los cambios en la alimentación, el ejercicio y en otras de las muchas situaciones que afectan los niveles de glucosa en sangre. (3, 4). Este tratamiento es más complejo y costoso, y se requiere mayor habilidad para manejarlo, sin embargo, al ser más completo, la probabilidad de desarrollar complicaciones es mucho menor.
La elección del tratamiento depende de varios factores, siendo el más importante el acceso, pues se debe considerar que el costo es una importante barrera en el manejo de la diabetes. Aunque el tratamiento ideal sea el intensificado, para muchas personas es inalcanzable en términos de costos, pues es considerablemente mayor el número de insumos que se deben adquirir en comparación con el régimen convencional. Esto es más complicado cuando hablamos de una microinfusora, pues es muy costosa y prácticamente es imposible de adquirir para la mayoría de las personas.
¿Por qué es mejor el tratamiento intensificado?
El estudio DCCT
El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) fue una investigación realizada entre 1983 y 1993 con la finalidad de evaluar el impacto del control intensificado de la glucosa en el desarrollo y la progresión de complicaciones a largo plazo en personas con diabetes tipo 1. (5)
El estudio consistió en dos grupos de participantes: uno sometido a un tratamiento convencional y otro a un tratamiento intensificado. El tratamiento convencional incluía una o dos inyecciones diarias de insulina y monitoreo de la glucosa en la sangre de manera esporádica. El tratamiento intensificado, en cambio, fue realizado con múltiples inyecciones diarias de insulina o con una microinfusora de insulina, junto con monitoreo frecuente de la glucosa.
Los principales resultados del estudio fueron:
Reducción de complicaciones: Con el tratamiento intensificado se redujo significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares, como retinopatía (ojos) , nefropatía (riñones) y neuropatía (nervios), en comparación con el tratamiento convencional.
Importancia del control glucémico: Se demostró que mantener niveles de glucosa en sangre más cercanos a lo normal puede prevenir o retrasar las complicaciones de la diabetes tipo 1.
Aunque el tratamiento intensificado tuvo beneficios contundentes, también se asoció con un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia severa.
El DCCT sentó las bases para el tratamiento de la diabetes tipo 1 estableciendo la importancia del tratamiento intensificado para mejorar los resultados a largo plazo (reducción de complicaciones).
Gasto catastrófico
El gasto catastrófico en México se refiere a la situación en la que una familia destina para gastos médicos una proporción significativa de su ingreso, lo que pone en riesgo su estabilidad económica.
El gasto catastrófico se define como el gasto en salud del hogar que representa una proporción igual o superior al 30 % de su ingreso disponible (ingreso total monetario menos el gasto monetario en alimentos).
Este concepto busca destacar la carga financiera que la atención médica puede imponer a los hogares, especialmente a aquellos con ingresos bajos o sin seguridad médica. Hablando de diabetes, en la seguridad social institucional se incluyen insulinas en el Cuadro Básico Nacional, pero en ninguna institución se incluyen jeringas, agujas de insulina, medidor de glucosa, tiras reactivas ni lancetas. La diabetes tipo 1 no está considerada como gasto catastrófico, pero debería ser considerada como tal, pues representa para las familias con ingreso promedio un 40 a 50 % del mismo.
El objetivo de identificar y medir el gasto catastrófico es promover políticas que mejoren la protección financiera en salud y reduzcan la inequidad en el acceso a los servicios médicos.
Costo del tratamiento
Para obtener los siguientes datos se tomaron en cuenta los costos de la Farmacia San Pablo debido a que en esta se encontraron todos los insumos mencionados. Los costos del sensor “FreeStyle” se obtuvieron de su sitio web (https://www.freestylelibretienda.com.mx/FreeStyle-Libre-Sensor). Los costos de la microinfusora, así como se sus insumos fueron proporcionados por un agente de ventas de la empresa Medtronic.
Nota: En esta tabla no se incluyó el costo de la microinfusora. La empresa ofrece diversos esquemas de pago.
Costo microinfusora:
Sistema 670G de MiniMed® - Kit $ 154.927.28
Sistema 640G de MiniMed® - Kit $ 145,713.40
Conclusiones
Como se mencionó anteriormente, el tratamiento intensificado es la mejor opción en términos de manejo de la glucosa y de prevención de complicaciones, sin embargo, es el tratamiento más costoso (ya sea en inyecciones o con microinfusora) y realmente fuera del alcance de la mayoría de las personas con diabetes tipo 1. El tratamiento más económico es el convencional, sin embargo, dada la evidencia, no es el mejor tratamiento para prevenir complicaciones, lo cual se traduce en una mala calidad de vida desde edades tempranas.
Es necesario que la diabetes tipo 1 se considere como un gasto catastrófico en México, además, urge crear políticas públicas que favorezcan el acceso al tratamiento completo en la diabetes tipo 1 con la finalidad de que todas las personas con diabetes tipo 1 reciban los beneficios de tener un tratamiento intensificado que les permita reducir el riesgo de complicaciones y tener una vida con calidad adecuada.
Referencias
Ogle, G. D. (2022). Type 1 diabetes estimates in children and adults. International Diabetes Federation. IDF Atlas reports.
Franco, D. (2021). Diferencia entre acceso y accesibilidad en materia de salud. Asociación Mexicana de Diabetes. https://www.amdiabetes.org/post/diferencia-entre-acceso-y-accesibilidad-en-materia-de-salud
American Diabetes Association. (2024). Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of care in diabetes—2024. Diabetes Care, 47 (Suppl. 1), S158–S178.
Sil, A. K. (2020). Tratamiento convencional e intensificado en diabetes. Asociación Mexicana de Diabetes.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 329(14), 977-986.
Secretaría de Salud, Unidad de Análisis Económico. (2016). Gasto catastrófico y empobrecedor en salud.