Elaborado por: Dra. ED. Marcela E. Vega G.
Es prácticamente imposible hablar de diabetes sin hablar de altas y bajas de glucosa (hiperglucemia e hipoglucemia, respectivamente). La hipoglucemia es una complicación aguda de la diabetes y es frecuente, especialmente en las personas que utilizan insulina o fármacos que estimulan su secreción (como las sulfonilureas).
La hipoglucemia se resuelve de manera sencilla en la mayoría de los casos, sin embargo, es importante señalar que esta puede dar lugar a alteraciones no solo estructurales, sino también funcionales, del sistema nervioso central. En personas con alteración cardiovascular, la hipoglucemia puede ser un factor desencadenante de un evento cardiaco agudo, como un infarto. Por lo anterior, la hipoglucemia es un evento indeseable que requiere rápida atención, pero, especialmente, prevención. (1) La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo de la glucosa en la diabetes tipo 1 y tipo 2.
¿Qué es hipoglucemia y cuáles son sus causas?
La hipoglucemia se define como una concentración de glucosa en sangre igual o menor a 70 mg/dl, con o sin síntomas.
¿Qué puede causarla? Las principales causas de hipoglucemia están relacionadas con el régimen de tratamiento y con algunos comportamientos del automanejo.
Régimen de tratamiento: Sucede, generalmente, por dosis excesivas de insulina o de los fármacos que estimulan su secreción, como las sulfonilureas. En el caso de las insulinas, también puede ocurrir hipoglucemia cuando se presenta su pico máximo de acción, especialmente con la NPH.
Comportamientos de automanejo:
Ajustes incorrectos en las dosis de los medicamentos y aplicación en momentos inadecuados.
Aplicar o tomar la dosis habitual del medicamento, pero comer menos.
Realizar ayunos prolongados.
Ejercicio: Realizar más de lo habitual, iniciar el ejercicio con cifra de glucosa baja sin consumir una colación y no realizar monitoreo antes, durante y después del ejercicio.
También puede ocurrir hipoglucemia nocturna, lo cual puede poner en riesgo de tener una hipoglucemia grave debido a que las personas no están alertas para detectar los síntomas. Una hipoglucemia nocturna ocurre generalmente debido a la realización de ejercicio intenso durante el día previo, pero también puede deberse al pico máximo de acción de la insulina aplicada antes de la cena.
Clasificación y síntomas de la hipoglucemia
De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés), la hipoglucemia se clasifica en tres niveles:
Nivel 1. Glucosa <70 mg/dl, pero >54 mg/dl.
Nivel 2. Glucosa <54 mg/dl.
Nivel 3. Un evento severo caracterizado por alteración mental y/o física que requiere asistencia para su manejo.
La concentración de glucosa en sangre de 70 mg/dl ha sido reconocida como un umbral para la respuesta neuroendocrina a la caída de la glucosa en personas sin diabetes. Muchas personas con diabetes tienen respuestas contrarreguladoras deterioradas, por lo que una glucosa <70 mg/dl es considerada clínicamente importante.
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Una hipoglucemia puede sentirse debido a la respuesta adrenérgica y colinérgica, por lo que se presentarán síntomas relacionados con la liberación de catecolaminas y acetilcolina, por ejemplo: Sudoración fría, ansiedad, hambre, palpitaciones, debilidad, palidez, hormigueo alrededor de la boca, etc. A estos síntomas se les llama “de alarma” pues son los que alertan sobre la presencia de la hipoglucemia. Por otro lado, hay síntomas asociados con la falta de glucosa en el cerebro (síntomas neuroglucopénicos), como son: Confusión, desorientación, lenguaje “arrastrado”, visión borrosa, cambios en el comportamiento, mareo, pérdida del conocimiento, convulsiones y coma.
Es importante aclarar que las presentación de las manifestaciones de hipoglucemia no tiene un patrón definido, es decir, no siempre se presentarán los síntomas de alarma o estos pueden presentarse al mismo tiempo que se manifiestan los síntomas de neuroglucopenia, incluso, podrían presentarse desde el principio los síntomas de neuroglucopenia. Estos síntomas comprometen seriamente la toma de decisiones de una persona, pues no tiene la capacidad de mantener un razonamiento adecuado, por lo que, en muchas ocasiones, requieren de la ayuda de otra persona para el manejo de la hipoglucemia.
Hipoglucemia sin síntomas de alarma (hipoglucemia asintomática)
En ocasiones, puede haber hipoglucemia sin la presencia de síntomas, lo cual es causa de hipoglucemia grave. La hipoglucemia sin síntomas es más frecuente en personas que utilizan un régimen intensificado de insulina. Lo anterior fue puesto de manifiesto en el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). En dicho estudio se observó que la tercera parte de las hipoglucemias graves (en quienes utilizaban régimen insulínico intensificado) no tuvieron síntomas de alarma.
Manejo de la hipoglucemia
El tratamiento de la hipoglucemia debe implementarse siempre que la cifra de glucosa sea igual o menor a 70 mg/dl, sin importar si hay síntomas o no, lo que significa que, ante sospecha de hipoglucemia, lo primero que debe hacerse -siempre que sea posible- es medir la glucosa con un glucómetro.
Ante una hipoglucemia leve a moderada, es decir, aquella en la que el individuo sea capaz de reconocer los síntomas y actuar por sí solo sin requerir ayuda de otra persona, el manejo es el siguiente:
Dejar de hacer la actividad que se esté realizando.
Medir la glucosa con un medidor.
Si la glucosa es igual o menor a 70 mg/dl: Administrar 15 a 20 gramos de carbohidratos simples, por ejemplo: 1 cucharada de miel, cajeta o mermelada; 4 a 5 tabletas de glucosa; ½ vaso de jugo o refresco con azúcar).
15 minutos después se debe medir otra vez la glucosa. Si está por debajo de 100 mg/dl, entonces será necesario administrar nuevamente 15 a 20 gramos de carbohidratos simples. Si la glucosa está por arriba de 100 mg/dl, entonces la hipoglucemia se resolvió, sin embargo, se debe realizar una comida o una colación para prevenir la recurrencia de hipoglucemia.
No se debe perder de vista que, mientras permanezca la actividad de la insulina, puede presentarse hipoglucemia recurrente, a menos que se ingiera una comida después de la recuperación.
No se recomienda la administración de alimentos con grasa debido a que estos pueden retardar la absorción de la glucosa y, por ende, retrasar el incremento de la glucosa en sangre. En el caso de la diabetes tipo 2, el consumo de proteína podría aumentar la secreción de insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en sangre, por lo que no se recomienda administrar carbohidratos con alto contenido de proteínas para tratar hipoglucemia.
¿Cuándo se utiliza el glucagon?
El glucagon es una hormona con acción contraria a la de la insulina y una de sus funciones es glucogenólisis, es decir, la degradación del glucógeno a glucosa, lo cual sucede en el hígado y en el músculo.
El uso de glucagon está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en aquellas personas que son incapaces de consumir carbohidratos por vía oral debido a la severidad de sus síntomas, por lo que, sin retardo, se le deberá administrar glucagon, pues este se encargará de liberar la glucosa que está almacenada en el hígado en forma de glucógeno.
¿Cómo se administra el glucagon?
El glucagon existe desde hace mucho tiempo en presentación inyectable obtenido a través de tecnología ADN recombinante. Está contenido en una jeringa prellenada con el diluyente y un frasco ámpula con liofilizado con 1 mg de glucagon. Este se administra por vía subcutánea. Las personas cercanas (amigos, familiares) deben ser instruidos sobre el uso de glucagón, pues son quienes deberán administrarlo.
Recientemente se inició en México la comercialización de glucagon intranasal, el cual supone muchas ventajas, pues se administra de manera más rápida y sencilla, además, para las personas cercanas será más fácil administrarlo.
Tras la administración del glucagon se recobrará el conocimiento en un lapso de 15 a 20 minutos, en cuanto esto suceda, se deberá proporcionar alimentos o bebidas con carbohidratos simples. Es importante señalar que, después de la administración del glucagon y como medida precautoria, se deberá acudir a un hospital cercano llevando consigo alimentos o bebidas con glucosa, sin embargo, si en el trayecto se recupera el estado de conciencia y se es capaz de tomar alimento, se podrá regresar a casa.
No se recomienda el uso del glucagon en personas con diabetes tipo 2, pues no se debe olvidar que el glucagon estimula la secreción de insulina (la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 aún conservan la función pancreática, por lo que aún producen insulina, aunque sea en poca cantidad).
Prevención
La prevención de la hipoglucemia es fundamental. El monitoreo de la glucosa y el monitoreo continuo de glucosa son herramientas primordiales no solo para evaluar el tratamiento, sino también para detectar hipoglucemia. Quienes viven con diabetes deben comprender las circunstancias que incrementan el riesgo de hipoglucemia, además, deben recibir educación para saber cómo detectarla y tratarla a tiempo.
Referencias:
Pérez Pastén E., Educación en diabetes, Manual de apoyo para el Educador en Diabetes. MileStone, 4°. Edición, México, 2018.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1): S83–S96.
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